1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。
门急诊支付单中的附加支付是指在就诊过程中，患者需要支付的除了基本医疗费用之外的其他费用。这些费用主要包括以下几个方面：
1. 诊疗费：指就诊的医生根据患者病情进行的诊断和治疗所收取的费用。
2. 检查费：指患者在门急诊就诊期间进行的各种检查、化验、影像等费用。
3. 治疗费：指就诊的医生根据患者的病情进行的治疗所收取的费用，包括药品费、手术费等。
4. 耗材费：指在治疗过程中使用的各种医疗耗材所产生的费用。
5. 床位费：指因患者需要住院观察或治疗而收取的住院床位费用。
6. 护理费：指因患者需要接受专业护理而产生的费用。
7. 手术费：指患者接受手术治疗时，除了医生诊疗费用外的其他手术费用。
8. 麻醉费：指患者接受手术治疗时所需要的麻醉药物和麻醉师的费用。
9. 输血费：指患者需要进行输血治疗时所产生的费用。
10.其他费用：指就诊过程中产生的其他相关费用，如挂号费、化验费、停车费等。
以上费用都属于患者需要额外支付的附加费用，需要根据医疗服务的具体内容和患者的治疗需求而定。
门急诊费包括医生诊疗费、治疗费、检查检验费、药品费、救护车使用费等。
1、医生诊疗费：指被保险人门、急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。
2、治疗费：指门、急诊发生的以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。
3、检查检验费：指门、急诊发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。